NMOSD a MOGAD: úvahy o diagnostice a léčbě

První zprávy o neuromyelitis optica (NMO) pocházejí z 19. století. V roce 1844 byl 42letý Ital ze Sardinie odsouzen k nuceným pracím za vraždu. Muž postižený akutní myelitidou trpěl současně vysilující bolestí podél míchy a úplnou slepotou [1]. Janovský lékař Giovanni Battista Pescetto ho léčil pouštěním krve, 24 pijavicemi podél páteře, emetickými léky a olivovým olejem; případ popsal v článku nazvaném Storia di un caso di noteomielite acuta, accompagnata da amaurosi [1, 2].  Na konci 19. století Eugène Devic definoval stav charakterizovaný zánětem zrakového nervu a akutní myelitidou jako "neuro-myélite optique" [3].

Příběh MOGAD (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease) je novější. Historicky bylo obtížné definovat klinický fenotyp spojený s protilátkami proti MOG, a přestože první práce využívající denaturované protilátky naznačovaly, že by tyto protilátky mohly být markerem roztroušené sklerózy (RS), nikdy se nedostaly do klinické praxe [4, 5]. Vývoj moderních testů však umožnil popsat a rozšířit silně asociované klinické fenotypy [6].

NMOSD (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder) a MOGAD jsou celosvětově vzácná onemocnění. NMOSD se častěji vyskytuje u afrokaribských a asijských jedinců středního věku, zejména u žen. MOGAD postihuje osoby všech věkových kategorií, bez jasné převahy pohlaví, rasy nebo etnika [7, 8].

Diferenciální diagnostika mezi NMOSD a MOGAD

"Pro tyto tři stavy, tedy NMOSD, MOGAD a RS, existují různé způsoby léčby, proto je velmi důležité umět je identifikovat," říká Dr. Eoin Flanagan, odborník na míšní onemocnění působící na Mayo Clinic v Minnesotě. "Dostupná léčba RS u NMOSD a MOGAD obvykle nezabírá a někdy ji může dokonce zhoršit. Jedním z problémů je, že všechna tři onemocnění jsou spojena s demyelinizací v centrálním nervovém systému (CNS). Mohou se projevovat zánětem zrakových nervů, tedy optickou neuritidou, zánětem míchy, tedy myelitidou, nebo zánětem v mozku, který lze někdy označit jako encefalitidu."

Biologické, klinické a neuropatologické důkazy umožňují rozpoznat NMOSD a MOGAD jako samostatné stavy s odlišnými diagnostickými kritérii [9]. Mají odlišné biomarkery. Ve většině případů je NMOSD spojena s patogenními protilátkami proti imunoglobulinu G (IgG) zaměřenými na akvaporin-4 (AQP4), vodní kanál v CNS [10]. MOGAD je naopak spojována s MOG-IgG [7]. Přítomnost AQP4-IgG, a to i v nízkých hladinách, je vysoce prediktivní pro diagnózu NMOSD. Při použití techniky buněčného testu (CBA) a analýzy v séru jsou tyto biomarkery citlivé - správně klasifikují jako pozitivní jedince s onemocněním - a vysoce specifické - správně detekují jako negativní jedince, kteří onemocněním netrpí [7]. Při nízkých hladinách MOG-IgG je třeba být obezřetný, protože nízké hladiny lze nalézt i u 1-2 % jedinců s jinými onemocněními [7].

Ve studii se 493 dětmi s RS a 703 zdravými jedinci byl AQP4-IgG negativní u všech 1 196 jedinců [11]. MOG-IgG byl rovněž negativní u všech zdravých jedinců, ale pozitivní u 30 dětí s RS. Z těchto 30 dětí bylo nakonec 25 diagnostikováno s MOGAD a 5 dětí si ponechalo původní diagnózu RS [11].

Dr. Flanagan říká: "Na rozdíl od RS lze NMOSD a MOGAD diagnostikovat jediným krevním testem. AQP4-IgG je téměř dokonalý test. U buněčných testů (CBA) se jen zřídka setkáváme s falešnou pozitivitou. Naopak jedním z problémů MOG-IgG je, že je trochu lepkavý, takže u některých jedinců s RS nebo jinými onemocněními vidíme falešnou pozitivitu při nízkých hladinách. Když se u malého dítěte objeví demyelinizace, je třeba vyšetřit protilátky MOGAD, protože MOGAD postihuje více děti."

Více než 50 % případů u dětí mladších 11 let s počáteční prezentací akutního demyelinizačního syndromu je pozitivních na protilátky MOG [8].

NMOSD a MOGAD mají společné základní klinické rysy: zánět zrakového nervu a míchy. Dva základní klinické rysy NMOSD spočívají v záchvatech akutní transverzální myelitidy a akutní neuritidy optiku, které se mohou projevit současně nebo jeden po druhém [10]. Od této kombinace myelitidy a neuritidy optiku je odvozen název NMOSD. Pokud se u jedinců objeví podezření na encefalitidu nebo encefalitidu mozkového kmene, mělo by se uvažovat také o NMOSD [10].

U dospělých je optická neuritida nejčastějším počátečním příznakem MOGAD. U dětí do 11 let věku se na počátku obvykle objevuje akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) s postižením optiku nebo bez něj. Častým počátečním příznakem je také transverzální myelitida [8].

Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) pomáhá rozlišit NMOSD a MOGAD. Na rozdíl od RS je postižení zrakového nervu u AQP4+ NMOSD i MOGAD častěji bilaterální [12]. Dr. Laura Cacciaguerra, rovněž z Mayo Clinic, nám říká: "K hlavnímu překrývání může docházet mezi MOGAD a NMOSD, protože v obou případech můžeme mít bilaterální zánět zrakového nervu. Postižení optického chiasmatu je však typičtější pro NMOSD, zatímco přední neuritida optiku, někdy s edémem optického disku, svědčí spíše pro MOGAD. Na druhou stranu jak u NMOSD, tak u MOGAD typicky pozorujeme podélné rozsáhlé léze v míše, které zahrnují nejméně 3 sousedící segmenty obratlů. Existují však určité rozdíly, které lze vzít v úvahu. Mnohočetné léze jsou častější u MOGAD než u NMOSD. U NMOSD obvykle pozorujeme jednu podélnou lézi, která zahrnuje celý příčný průměr míchy. Naopak pro MOGAD jsou charakteristické jednotlivé nebo vícečetné léze v terminální části míchy - konusu. U MOGAD léze většinou postihují šedou hmotu a mají tvar písmene H. V mozku mají jedinci s MOGAD více lézí než jedinci s NMOSD. Kromě toho se vzhled lézí u obou stavů liší. U MOGAD jsou léze popisovány jako načechrané, zatímco u NMOSD jsou lineární a většinou je pozorujeme v oblastech bohatých na AQP4."

Důležitým aspektem je rozlišení mozkových lézí.  "Myslím, že je důležité si uvědomit, že ´multiple sclerosis´ znamená mnohočetné jizvy. Každá léze RS vytváří jizvu, konkrétně zanechává v mozku plaky," říká Dr. Flanagan. "Při léčbě MOGAD 70-80 % lézí zcela zmizí. To je obrovský rozdíl v procesu onemocnění." Úplné vymizení je vzácné jak u NMOSD, tak u RS [8].

Léčba u NMOSD a MOGAD: akutní a preventivní

Cílem léčby u MOGAD a AQP4+NMOSD je usnadnit zotavení po akutní atace - akutní léčba - a zabránit recidivám - udržovací léčba [7]. Akutní léčba u MOGAD a AQP4+NMOSD spočívá v intravenózní aplikaci steroidů a výměně plazmy [7]. Opoždění zahájení léčby - dokonce i o pouhých 7 dní - může mít škodlivé účinky [13].

Dr. Flanagan říká: "Jedním z problémů akutní léčby jak u AQP4+NMOSD, tak u MOGAD je, že někdy musíme člověka léčit dříve, než máme výsledky testů na protilátky. Pokud tedy existuje silné podezření na NMOSD, než se vrátí výsledky testů na protilátky, měl by se člověk pravděpodobně pokusit přejít k léčbě výměnou plazmy v časném stadiu ve spojení se steroidy. Pokud jde o udržovací léčbu, jsou dnes terapie NMOSD velmi účinné. NMOSD byla devastující diagnózou, než jsme měli k dispozici léčbu. Jednalo se o závažné onemocnění s 33% úmrtností během 5 let. Dnes mohou jedinci s NMOSD žít dlouhý, normální život, protože dostupná léčba je velmi účinná v prevenci relapsů. Světová zdravotnická organizace (WHO) navíc nedávno zařadila rituximab na seznam základních léčiv (Essential Medicines List, EML). Rituximab - monoklonální protilátka proti CD20 - představuje jednu z vysoce účinných udržovacích terapií pro osoby s AQP4+NMOSD. Doufáme, že se stane cenově dostupnějším a dostupnějším v mnoha zemích světa, zejména v prostředí s omezenými zdroji. V případě MOGAD nám stále chybí osvědčená léčba. Někteří lidé s MOGAD mají jen jednu epizodu v životě a nikdy nebudou mít další. Proto se obvykle přikláníme k tomu, abychom s druhou atakou počkali, než zahájíme dlouhodobou imunosupresivní léčbu. Je však důležité lidi s MOGAD léčit, protože postihuje oční nervy a může vést k dlouhodobé ztrátě zraku. V současné době probíhají dvě otevřené klinické studie. Je nezbytné zařadit osoby s MOGAD do klinických studií, abychom mohli zopakovat úspěch, který jsme zaznamenali u RS a NMOSD." Ke zlepšení kvality života osob s MOGAD je zapotřebí vysoce účinná léčba.

Autor: Stefania de Vito

Zvláštní poděkování patří Dr. Eoinu P. Flanaganovi a Dr. Lauře Cacciaguerra (Mayo Clinic Center for MS and Autoimmune Neurology) za jejich postřehy.

ZDROJE:

[1] Jarius S, Wildemann B. J. Neurol. Sci. 2012; 313: 182-184.
[2] Pescetto GB. Giornale delle Scienze Mediche della Società Medico-Chirurgica di Torino; 1844; p. 311–24.
[3] Jarius S, Wildemann B. J. Neuroinflammation 2013; 10: 8.
[4] Berger T et al. NEJM 2003; 349(2): 139-145.
[5] Moheb N and John JC Eye 2023; 37(12): 2391-2398.
[6] O’Connor KC et al. Nat. Med. 2007; 13(2): 211-217.
[7] Cacciaguerra L and Flanagan EP. Neurol. Clin. 2024; 42(1): 77-114.
[8] Banwell B et al. Lancet Neurol. 2023; 22(3): 268-282.
[9] Marignier R et al. Lancet Neurol. 2021; 20(9): 762-772.
[10] Jarius S et al. 2023 J. Neurol. 2023; 270 :3341-3368.
[11] Gaudioso CM et al. Ann. Neurol. 2023; 93(2): 271-284.
[12] Ramanathan S et al. Mult. Scler. J. 2016; 22(4): 470-482.
[13] Stiebel-Kalish H et al. Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm. 2019; 6: e572.

Zdroj: [Online]. Retrieved June 26, 2024, from https://ectrims.eu/insights/june-2024?utm_source=ECTRIMS&utm_campaign=74f272040d-EMAIL_CAMPAIGN_2024_06_18_02_54&utm_medium=email&utm_term=0_-74f272040d-%5BLIST_EMAIL_ID%5D