Plicní rehabilitace u pacientů s RS

Plicní rehabilitace – důležitá součást komplexní léčby roztroušené sklerózy

doc. Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého Olomouc

Cílem tohoto článku je popsat nejen nemocným s roztroušenou sklerózou, ale i jejich blízkým, jak jim může pomoci plicní rehabilitace lépe zvládat některé příznaky tohoto onemocnění. Mezi hlavní příznaky patří zejména motorické poruchy (např. spastická paraparéza dolních končetin, obtížná chůze, poruchy jemné motoriky na horních končetinách, neobratnost), mozečkové poruchy (např. zhoršená koordinace pohybu, ataxie, třes), poruchy čití, únava, poruchy kognitivních funkcí (poruchy paměti, učení, pozornosti), optická neuritida (např. zamlžené vidění, výpadek zorných polí), ale i dechová dysfunkce (např. oslabení dýchacích svalů, neoptimální dechový vzor, dechové obtíže, neefektivní kašel). Právě na dechové obtíže se ne vždy pamatuje, a proto i jejich léčba u některých nemocných nezačíná včas. Důvodem, proč tomu tak je, je to, že plicní funkce jsou u mírných forem roztroušené sklerózy nezměněny a nemocní si většinou žádné dechové obtíže neuvědomují. U více rozvinutých forem onemocnění si nemocní s roztroušenou sklerózou zřídkakdy stěžují na dušnost, neboť díky rozvinutým motorických poruchám již nejsou vždy tolik pohybově aktivní, a tak nevnímají, že je jejich dýchání omezené či ztížené, nebo mírné projevy dechových obtíží připisují tomu, že měli například náročný den. Někteří nemocní začnou své dechové obtíže vnímat při mluvení, kdy mají pocit, že nestačí během rozhovoru s dechem. Někteří si uvědomí, když onemocní např. zánětem průdušek, že je jejich dýchání obtížné a nedaří se jim dostatečně odkašlat, neboť „nemají sílu“ na dostatečně silný a efektivní kašel. Nedostatečně silný a efektivní kašel mohou také pacienti pozorovat, pokud dojde k poruchám polykání při příjmu potravy i tekutin.

Je proto důležité vědět, že s rozvojem nemoci může docházet k oslabení svalů nádechových i výdechových. Výdechové svaly bývají oslabeny více, což může vést následně k poruchám kašle, nedostatečnému a neefektivnímu odkašlání a zvýšenému riziku horšího zvládání infekcí horních a dolních dýchacích cest. Obdobně nedostatečně silné výdechové svaly mohou způsobovat neefektivní a slabý kašel, pokud dojde k zaskočení jídla nebo tekutin. To je často spojené s poruchami polykání, které mohou následně vést ke vzniku zánětu průdušek a plic, nedostatečné výživě a dehydrataci. Oslabení dýchacích svalů může být i jednou z příčin noční desaturace během spánku. To znamená, že není tělu dodáváno dostatečné množství kyslíku, který se váže na krevní barvivo hemoglobin a je následně transportován krví do všech tkání. Při akutním relapsu onemocnění může insuficience (nedostatečnost) dýchacích svalů spojená s jejich oslabením přivodit snížené množství kyslíku navázaného na hemoglobin v krvi (hypoxémii) a zvýšené množství oxidu uhličitého v krvi (hyperkapnii), což může negativně ovlivňovat fungování celého organismu.

U nemocných, kteří již nejsou schopni chůze, dochází ke snížení vitální kapacity plic a usilovně vydechnutého objemu za 1 sekundu. S respiračním selháním se může objevovat dušnost. Nejvíce se s dechovými komplikacemi setkáváme zejména v terminálním stadiu roztroušené sklerózy, proto je nezbytné začít léčbu možných poruch dýchání i polykání co nejdříve, aby se těmto poruchám co nejvíce předcházelo. Je důležité, aby se dechový vzor, rozvíjení hrudníku, plicní funkce a síla dýchacích svalů u nemocných s roztroušenou sklerózou pravidelně vyšetřovaly a v případě zjištěné dechové dysfunkce se léčba zahájila co nejdříve. Také je důležité ptát se na poruchy polykání, zda dochází při příjmu tekutin a jídla k obtížnému polykání, k zaskočení, zda se během příjmu potravy i pití tekutin vyskytuje kašel, zda se objevuje kašel nebo chrapot po jídle. Váš dechový vzor a rozvíjení hrudníku může pravidelně vyšetřovat fyzioterapeut, vaše plicní funkce a funkci dýchacích svalů pneumolog. Obdobně je při poruchách polykání možné provést podrobná vyšetření k jejich ověření a posouzení pro stanovení vhodné následné léčby. Pokud tedy zaznamenáte obtížné dýchání, pocit krátkého a nedostatečného dechu, obtížné či znesnadněné polykání, kašel při nebo po jídle, tak o tom informujte vašeho lékaře i fyzioterapeuta. Velké množství dechových cvičení se dá pravidelně provádět i jako preventivní cvičení, které bude poruchám dechového vzoru i polykání předcházet. Fyzioterapie by tedy měla již od začátku kromě technik zaměřených zejména na ovlivnění poruch chůze, rozsahu pohybu či zlepšení koordinace pohybu obsahovat také techniky pro ovlivnění poruch polykání a techniky respirační fyzioterapie s cílem podpory optimálního dechového vzoru, dostatečného rozvíjení hrudníku, usnadněné expektorace a zlepšené funkce a síly dýchacích svalů.

Respirační fyzioterapie je součástí plicní rehabilitace, která si klade za cíl zvýšit psychickou a fyzickou kondici tak, aby bylo umožněno co nejlépe zvládat běžné denní i pohybové aktivity a nedocházelo tak k inaktivitě či snížené pohybové aktivitě, která by mohla mít další negativní následky ve formě sekundárních komplikací (např. osteoporóza, kardiovaskulární onemocnění, funkční poruchy pohybového systému).

Cílem plicní rehabilitace je:

• snížit výskyt dechových obtíží a naučit vás, jak správně dýchat během běžných denních i pohybových aktivit,

• získat kontrolu nad vaším dýcháním,
• získat kontrolu nad vaším kašlem a usnadnit odkašlání,
• včas odhalit poruchy polykání a maximálně možně je minimalizovat či eliminovat,
• zlepšit vaši toleranci zátěže – lépe zvládat běžné denní i pohybové aktivity,
• žít více aktivní život, i přestože máte chronické onemocnění.

Plicní rehabilitaci vám může doporučit a předepsat váš ošetřující lékař. Plicní rehabilitaci je možné absolvovat během hospitalizace, ambulantně, během léčby v odborném léčebném ústavu a během lázeňské léčby. Pro ambulantní program plicní rehabilitace je nezbytné, aby vám ošetřující lékař předepsal tuto léčbu a vystavil vám poukaz na vyšetření/ošetření FT, se kterým můžete zahájit rehabilitační léčbu přímo s fyzioterapeutem. Pokud vám lékař vystaví poukaz na vyšetření/ošetření K, tak ještě před zahájením rehabilitační léčby bude provedeno vyšetření lékařem se specializací (nejčastěji rehabilitačním lékařem). Program plicní rehabilitace se skládá z vstupního a výstupního vyšetření, z respirační fyzioterapie, pohybové léčby a z ostatních fyzioterapeutických metod a technik, které jsou pro zlepšení vašeho celkového zdravotního stavu důležité.

Vstupní a výstupní vyšetření

Pro sestavení optimálního individualizovaného programu plicní rehabilitace fyzioterapeut provede vstupní kineziologické vyšetření a během rozhovoru s vámi zjistí, v čem vás vaše nemoc nejvíce omezuje, co je pro vás problematické, jaké symptomy vaší nemoci se u vás vyskytují a jak moc vám komplikují vaše každodenní činnosti. Také se vás zeptá, jaké činnosti a pohybové aktivity pravidelně vykonáváte a jak je zvládáte. Fyzioterapeut během vstupního vyšetření zhodnotí vaše držení těla a podrobně posoudí pohybovou složku dýchání. Zaměří se na to, zda je rozvíjení vašeho hrudníku dostatečné. Zhodnotí, jaké svaly pro dýchání používáte. Dále vyšetří váš dechový vzor a posoudí, jak provádíte nádech a výdech či jak dýcháte, když provádíte nějakou aktivitu. Podle vašeho aktuálního zdravotního stavu fyzioterapeut provede další důležitá vyšetření (např. vyšetření rovnováhy, vyšetření rozsahu pohybu v kloubech, posoudí, jak svaly trupu stabilizují vaši páteř, vyšetření lokomoce a přesunů, zhodnocení spasticity), aby na podkladě jejich výsledků mohl připravit individualizovaný plán vaší rehabilitační léčby podle cíle terapie, na kterém se společně domluvíte. Po ukončení rehabilitačního programu fyzioterapeut provede obdobné vyšetření jako před zahájením terapie a společně zhodnotíte, k jakým změnám došlo, jak se cítíte a jak se podařilo snížit výskyt příznaků vaší nemoci.

Techniky respirační fyzioterapie

Techniky respirační fyzioterapie jsou především zaměřeny na zvýšení rozvíjení hrudníku, reedukaci dechového vzoru, zvýšení síly dýchacích svalů a usnadnění odkašlávání. Fyzioterapeut vybere vhodné cviky a může vám doporučit i různé dechové pomůcky podle cíle terapie – např. pro usnadnění odkašlávání, pro posílení nádechových a výdechových svalů, pro podporu nádechové či výdechové fáze dechu (Obrázek 1-10). Výběr vhodné pomůcky může provést ošetřující lékař nebo fyzioterapeut. Zaškolení cvičení s pomůckou je vždy nezbytné provádět pod kontrolou fyzioterapeuta, který vám také vysvětlí, jak můžete s pomůckou cvičit samostatně. Některé pomůcky jsou po předepsání ošetřujícím lékařem hrazeny ze zdravotního pojištění. Dechové pomůcky vám může předepsat neurolog, pneumolog, alergolog a rehabilitační lékař.

PARI O-PEP

Tato dechová pomůcka pomůže usnadnit odkašlávání a posun sekretu v dýchacích cestách tak, aby šel snadno odkašlat. Pomůcku může předepsat lékař uvedených odborností a je hrazena plně ze zdravotního pojištění.

Shaker medic

Tato dechová pomůcka pomůže usnadnit odkašlávání a posun sekretu v dýchacích cestách tak, aby šel snadno odkašlat. Pomůcku může předepsat lékař uvedených odborností a je hrazena ze zdravotního pojištění s doplatkem pacienta. U variant této pomůcky shaker classic a shaker de lux je pomůcka hrazena plně ze zdravotního pojištění.

Acapella choice (a), acapella duet (b)

Tato dechová pomůcka pomůže usnadnit odkašlávání a posun sekretu v dýchacích cestách tak, aby šel snadno odkašlat. Acapellu duet lze propojit s inhalační léčbou.

CoughAssist

Jedná se o přístrojovou neinvazivní podporu pro usnadnění odkašlávání či úplného nahrazení kašle pro pacienty s výrazně oslabenou silou dýchacích svalů, která způsobuje neefektivní expektoraci. Přístroj lze používat s náustkem nebo obličejovou maskou. U pacientů s tracheostomií se používá speciální spojka, aby bylo možné přístroj připojit přímo k tracheostomii. Přístroj může předepsat lékař a po schválení přístroje revizním lékařem může být pacientům hrazen pronájem přístroje ze zdravotního pojištění.

Threshold IMT

Pomůcka slouží k posilování nádechových svalů. Pomůcku může předepsat lékař uvedených odborností a je hrazena plně ze zdravotního pojištění.

POWERbreathe medic

Pomůcka slouží k posilování nádechových svalů. Pomůcku může předepsat lékař uvedených odborností a je hrazena ze zdravotního pojištění s doplatkem pacienta.

Threshold PEP

Pomůcka slouží k posilování výdechových svalů. Pomůcku může předepsat lékař uvedených odborností a je hrazena plně ze zdravotního pojištění.

EMS150

Pomůcka slouží k posilování výdechových svalů.

Flow ball

Pomůcka slouží pro kontrolu délky výdechu.

DHD Coach 2

Pomůcka slouží pro kontrolu nádechu, představuje nádechovou zpětnovazebnou pomůcku, na které pacient vidí, jak velký nádech je schopen provádět.

Pohybová léčba

Do programu plicní rehabilitace je zařazována i pohybová léčba, která zahrnuje vytrvalostní a silový trénink. Oba tréninky mohou probíhat i intervalově, aby se předcházelo vzniku únavy. Tréninky jsou vždy individuálně nastaveny vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu. Cílem pohybové léčby je zlepšit vaši toleranci zátěže, zvýšit každodenní pohybovou aktivitu a zvýšit svalovou sílu jak svalů končetinových, tak svalů trupových.

Ostatní fyzioterapeutické metody a techniky

Kromě technik respirační fyzioterapie se pro usnadnění dýchání využívají metody pro podporu vzpřímeného držení těla, měkké a mobilizační techniky pro ošetření svalů a zlepšení pohyblivosti kloubů, balanční cvičení a cvičení pro aktivaci hlubokého stabilizačního systému. Ostatní fyzioterapeutické metody a techniky jsou voleny dle vašich obtíží a celkového zdravotního stavu. Většina z nich je založena na neurofyziologickém podkladě s cílem ovlivnění vaší motoriky a pohybových dovedností. Součástí terapie jsou často i prvky jógy, pilates nebo taiči.

Program plicní rehabilitace můžete zahájit kdykoli během léčby vaší nemoci dle výskytu jednotlivých příznaků onemocnění a výskytu dechových obtíží. Program plicní rehabilitace lze absolvovat i opakovaně (např. si nejste jistí, zda vykonáváte domácí rehabilitační program správně, prodělali jste relaps svého onemocnění, zvýšil se výskyt příznaků vaší nemoci nebo se objevily příznaky nové). Program plicní rehabilitace je vhodné absolvovat ještě dříve, než se dechové obtíže či poruchy expektorace u vás vyskytnou, neboť většinu cvičení lze vykonávat preventivně. Program plicní rehabilitace je vždy individualizován tak, aby byl pro každého pacienta přiměřený a pacient program zvládl a byl pro něj přínosný. Na terapii se mohou podílet i rodinní příslušníci a přátelé pacienta, kteří mohou pomoci s prováděním cvičení, mohou při něm asistovat a velké množství technik mohou po zaučení fyzioterapeutem provádět samotní v domácím prostředí pacienta. Pacient a jeho rodina jsou také informováni, jaké pomůcky je vhodné pro cvičení i pro zjednodušení provádění denních aktivit používat (např. dechové trenažéry, pomůcky pro zvýšení svalové síly a rozsahu pohybu, kompenzační pomůcky pro usnadnění vykonávání běžných denních činností). Program plicní rehabilitace tak může být pro vás přínosný v jakékoli fázi vašeho onemocnění. Proto s vaším ošetřujícím lékařem i fyzioterapeutem proberte všechny možnosti vaší léčby, aby mohla být vaše léčba co nejvíce individualizovaná a komplexní.

Literatura

Burianová, K., Zdařilová, E., Mayer, M., & Ošťádal, O. (2006). Poruchy dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro praxi, 7, 46-48.

Keclíková, L., Hoskovcová, M., Gál, O., Havrdová, E., & Novotná, K. (2014). Možnosti pohybových aktivit u pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Cesk Slov Neurol, 77, 23–28.

Mrázková, M. L., Sýba, M. J., Kysilko, M. M., Kavka, M. A., Hrušková, M. M., & Dostálová, M. L. (2018). Dysfagie u pacientů s roztroušenou sklerózou. Neurologie pro praxi, 17, 49-52.

Neumannová, K., & Zatloukal, J. (2011). Ovlivnění poruch dýchání pomocí tréninku dýchacích svalů. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 18, 188-192.

Neumannová, K., Zatloukal, J., & Koblížek, V. (2019). Doporučený postup plicní rehabilitace. In V. Kolek (Ed.) a kol. Doporučené postupy v pneumologii (3rd ed., pp. 564-606). Praha: Maxdorf.

Vališ, M., Šimůnek, L., Chrobok, V., Pavelek, Z., Černý, M., Ehler, E., & Kunc, P. (2014). Poruchy polykání u neurologických onemocnění. Praktický lékař, 94, 254-258.

Zdařilová, E., Burianová, K., Mayer, M., & Ošťádal, O. (2006). Techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro praxi, 6, 267-269.